Препараты с ретиноидами в настоящее время являются наиболее эффективными средствами лечения всех форм акне.
Почему мы выбираем их?
Это связано с тем, что они благотворно влияют на все процессы, происходящие в коже при появлении прыщей — уменьшают выработку кожного сала и способствуют его секреции, нормализуют ороговение, уменьшают воспаление, предотвращают рост патогенных микробов в сальных фолликулах.
Системная (внутренняя) терапия ретиноидами (роаккутаном или высокими дозами ретинола пальмитата) обычно используется при тяжелых формах акне. При несерьезных формах целесообразнее назначать наружные средства с 13-цис-ретиноевой кислотой (изотретиноин). Отечественный продукт Ретиноевая мазь выпускается в двух концентрациях — 0,1% и 0,05%, что соответствует содержанию 13-цис-ретиноевой кислоты (изотретиноина). Мазь на основе эмульсии (т.е. имеет консистенцию легкого увлажняющего крема), желтоватого цвета, без запаха, легко наносится на кожу и впитывается. Какую концентрацию выбрать, какие рекомендации использовать для достижения максимального клинического эффекта? Этим вопросам и посвящена данная статья.
Исследования безвредности ретиноевой мази во всех трех концентрациях показали, что мазь не оказывает аллергизирующего, канцерогенного, мутагенного, эмбриотоксического и тератогенного действия.
В начале лечения папулопустулезных и комедональных угрей используйте 0,1% ретиноевую мазь для достижения максимального эффекта за более короткое время. Исключение составляют люди с тонкой чувствительной кожей (в основном блондинки, рыжие и дети), которые изначально используют более низкую концентрацию мази (0,05%), а затем увеличивают ее, если она хорошо переносится, обычно через 2-3 недели. Мазь наносится дважды в день тонкими слоями на пораженные участки (при необходимости, лицо, спину и грудь). При нанесении мази в высокой концентрации на лицо нельзя наносить ее на веки, область вокруг глаз, губы, уголки рта и вход в нос, а также избегать попадания препарата на слизистые оболочки во избежание раздражение.
Практически у всех пациентов на 5-8 день лечения наблюдается реакция обострения, проявляющаяся увеличением количества высыпаний, умеренным покраснением и шелушением кожи, иногда сухостью губ, зудом. Реакция длится от 3 дней до 2 недель, не требует дополнительной терапии и проходит сама по себе, переходя в устойчивое улучшение. Если реакция острая, прекратите использование мази на несколько дней, пока она не пройдет. Несмотря на то, что инструкция по применению мази заявляет о возможности такой реакции, лучше предупредить об этом пациента. Наш опыт показывает, что иногда это трактуется пациентом как непереносимость препарата и лечение прекращается. Следующий визит к дерматологу следует запланировать через 10-14 дней после начала лечения, за это время у пациентов возникают вопросы и сомнения, им нужна поддержка и уверенность в том, что все идет как надо. После стихания реакции обострения отмечается улучшение — постепенно уменьшается жирность кожи, наблюдается рассасывание высыпаний. Эта благоприятная тенденция сохраняется на протяжении всего периода лечения (обычно 3 месяца), что не исключает появления небольшого количества новых высыпаний. Других побочных эффектов обычно нет.
Наилучший результат достигается при комедональных угрях — очищение от комедонов и уменьшение жирности кожи происходит в течение 14-21 дней. Глубоко закрытые комедоны становятся более поверхностными. При папулопустулезно-пустулезных угрях первыми рассасываются пустулы (пустулы) и комедоны, позже — воспалительные элементы, наиболее устойчивыми к лечению являются пятна, кистозные элементы и рубцы.
Для повышения концентрации мази у тех пациентов, для которых было сочтено более целесообразным начинать лечение 0,05% ретиноевой мазью, лучше выбирать период, когда после стихания острой реакции прошло 7-10 дней.
Что считается непереносимостью препарата? Как отличить от обостренияреакции и выбрать правильную тактику управления?
В некоторых случаях после первого применения мази пациента беспокоит чувство жжения, зуда, возникает покраснение. При повторных аппликациях эти явления повторяются, усиливаются, эритема распространяется на соседние участки, присоединяется отек кожи, покраснение, высыпания в виде мелких пятен и узелков, возникают шелушения. При непереносимости препарат следует отменить, дальнейшее лечение проводить препаратами других групп (не группы ретиноидов!). Тактика лечения явлений непереносимости
соответствует аллергической сыпи. От обострения реакция непереносимости отличается сроками возникновения, быстрым развитием симптомов, наличием припухлостей и утолщений, появлением высыпаний, не характерных для угревой сыпи, не ограничивающейся устьями масляно-волосяных фолликулов, распространением высыпаний за пределы нанесение мази.
Следует отметить, что первоначальное ощущение жжения, которое проходит через несколько секунд, может наблюдаться у лиц с чувствительной кожей с хорошей переносимостью препарата. Это связано с наличием в мази небольшого количества спирта, используемого в качестве противомикробного средства.
Во время лечения 0,1% ретиноевой мазью может возникнуть другое явление — передозировка 13-цис-ретиноевой кислоты. Клиническими проявлениями его чрезмерного скопления на коже являются появление шелушащихся красных пятен как в местах нанесения мази, так и поблизости (на шее, животе, плечах, предплечьях, руках). Субъективно умеренный зуд, ощущение повышенной чувствительности кожи в местах соприкосновения с одеждой, а также при прикосновении. В таких случаях есть два выхода: отменить применение мази до исчезновения этих явлений и затем снова начать использовать ее в более низкой концентрации, либо сразу снизить концентрацию. Передозировка обычно наблюдается ближе к окончанию курса лечения, на втором-третьем месяце лечения.
- Назначение ретиноевой мази 0,05% показано в следующих случаях:
- Если кожа тонкая, чувствительная, склонная к раздражениям;
- При чрезмерном накоплении ретиноевой кислоты в коже (передозировка);
- В условиях повышенного солнечного облучения;
- В переходный период к поддерживающей терапии;
При конглобатных угрях между курсами системной терапии.
Первые два случая уже обсуждались выше.
Путешествие на южные курорты, переезд в более жаркую климатическую зону, а также летний период в средней полосе связаны с повышенной инсоляцией. Мазь с ретиноевой кислотой повышает чувствительность кожи к солнечным лучам. Поэтому лучше использовать мазь в более низкой концентрации, переключиться на нанесение мази один раз на ночь и использовать солнцезащитный крем, находясь на солнце.
Как совместить использование ретиноевой мази и солнцезащитного крема? Исследования показали, что в течение 1 часа после нанесения ретиноевой мази ретиноевая мазь достигла максимальной концентрации в коже. Поэтому рекомендуется наносить солнцезащитные кремы через час после нанесения ретиноидной мази. Если нанести слишком много мази, чрезмерное количество останется на коже, придав ей неухоженный и жирный вид. В этом случае перед нанесением солнцезащитного крема можно обработать кожу тоником, лосьоном, протереть влажной или сухой тканью. Рекомендуемая степень защиты — 30-40 SPF, а на пляже и у лиц с чувствительной тонкой белой кожей и светлыми или рыжими волосами — до 60 SPF.
После успешного завершения базового курса лечения (3 месяца) 0,1% ретиноевой мазью следует плавно перейти на поддерживающую терапию. В переходный период (от 1 до 2 месяцев) ретиноевую мазь 0,05% следует использовать сначала два раза в день, а затем один раз на ночь.
